Médiateur en santé publique -La proximité pour compétence

jeudi 29 octobre 2009

Il connaît les codes d’un quartier, d’un milieu, d’une communauté. Il maîtrise les logiques des soignants et des institutions médicales. A la jonction de deux cultures, sanitaires et communautaires, le médiateur en santé publique crée du lien entre patients et soignants et les aide à dépasser leurs conflits culturels. Avec à la clé plus de prévention, plus de soins et une meilleure observance.

Cet article est paru dans le Journal du sida n°180

(n°180 - Novembre 2005)

« Je vis dans le quartier depuis 1998 et je commence à y être connue », raconte Mariama Kane, médiatrice en santé publique à l’association Génération Femmes, située dans un quartier sensible d’Evry. « Je me manifeste lorsqu’il s’y passe une fête ou un malheur. Peu à peu, les gens m’identifient comme travaillant à Génération femmes. Certains viennent à l’association pour me voir spécifiquement. Il n’est pas rare qu’ils m’amènent d’autres personnes. » A l’association, Mariama assure en matinée une permanence d’accueil, au cours de laquelle les gens viennent chercher un peu de présence, évoquer les difficultés scolaires de leurs enfants, solliciter une aide au logement, obtenir des informations sur leurs droits sociaux… Les demandes sont diverses, mais elles en recouvrent parfois d’autres, plus essentielles, qui ne s’expriment qu’au bout de plusieurs rencontres. « C’est souvent après ce temps de mise en confiance que les problèmes de santé vont pouvoir être évoqués. Une femme m’apprend alors qu’elle a une hépatite C mais que son mari n’est pas au courant et qu’elle n’a pas le courage d’aller seule à l’hôpital pour voir un spécialiste. Je propose de l’accompagner. Une autre m’évoque son souhait d’en savoir davantage sur le sida et les moyens de se protéger. »

Passeurs entre deux cultures

L’idée de médiation en santé publique prend racine en 1998. Le Crips et Arcat font alors le constat que les associations de migrants ont du mal à se saisir de la prévention sida et proposent à la DGS de renforcer les capacités de ces associations en matière de santé. Une formation de médiateurs d’un nouveau type – les médiateurs en santé publique – se met en place en octobre 2000 à l’Institut de médecine et d’épidémiologie africaines (IMEA), sous le titre de « Programme d’amélioration de l’accès aux soins et à la prévention avec les publics en situation de vulnérabilité ». « Nous nous sommes focalisés sur la vulnérabilité pour ne pas stigmatiser les migrants. Cela nous a aussi permis d’ouvrir la thématique de l’accès aux soins à un public élargi », précise Emmanuel Ricard, ancien responsable de la formation. Celle-ci concerne des personnes qui travaillent en association et qui disposent d’une proximité avec un milieu. Il peut s’agir soit d’une culture (chinoise, malienne, sénégalaise, etc.), soit d’un quartier donné ou de pratiques (prostitution, toxicomanie, etc.), dont le médiateur connaît les logiques et les codes. La formation les familiarise avec la logique des soignants et des institutions, et, plus largement, avec les problématiques liées à la santé. Cette double compétence – sur les modes de vie et le sanitaire – va leur permettre de jouer un rôle d’interface culturelle, de passeurs entre deux cultures. « Chacun réfléchit et accède au monde à travers sa culture. C’est donc elle aussi qui détermine notre accès aux soins et à la maladie. Or, les professionnels de santé ont une culture du soin qui n’est pas nécessairement celle qu’en a le malade et cette divergence peut nécessiter une médiation. » La formation s’effectue en 40 jours en alternance. Outre la médiation, les futurs médiateurs sont formés au counselling, à des pathologies médicales diverses (VIH, hépatites, paludisme, saturnisme, diabète, hypertension, tuberculose, etc.), aux problématiques transversales de l’observance et du dépistage, à des questions juridiques (droits des étrangers, accès aux soins, système sanitaire français, etc.) et à la méthodologie de projet, puisque le but ultime de la formation est de les aider à développer un projet santé au sein de leur association.

Amener les exclus vers le soin

Le médiateur, parce qu’il possède un capital confiance, peut parler santé à des populations souvent exclues des soins ou réticentes vis-à-vis de l’institution médicale. Asta Touré exerce au sein de l’Association communautaire santé bien-être (ACSBE), dont l’objectif est de rendre les habitants du quartier Franc Moisin, à Saint-Denis, acteurs de leur santé. L’une de ses fonctions consiste à intervenir dans les squats pour faire de la prévention sida et VHC et distribuer des préservatifs. « Je m’introduis toujours dans les squats par le biais d’une tierce personne que je connais, à laquelle j’ai parlé de mon travail et qui accepte de me présenter aux autres habitants du lieu. J’organise alors une réunion conviviale dans le squat, autour d’un thé ou d’un café. Peu à peu, des questions jaillissent sur le dépistage, sur la séropositivité. Elles révèlent beaucoup de méconnaissance. Je leur explique comment ils peuvent se procurer des préservatifs et je leur parle de leur droit à l’AME ou à la CMU, selon leur situation. » Asta Touré est par ailleurs amenée à accompagner des gens chez le médecin : « Même lorsqu’on leur explique qu’elles ont l’AME, certaines personnes pensent qu’elles vont avoir à débourser de l’argent chez le médecin sur place ou craignent d’y être arrêtées et expulsées. Il faut les aider à se défaire de leurs peurs. » Bien souvent, le médiateur représente donc l’ultime acteur capable de conduire des personnes marginalisées vers le soin.

A la recherche d’une troisième voie

Mais l’action du médiateur s’exerce aussi au sein de l’institution soignante, lorsque la rencontre entre les deux « cultures » au sens large du patient et du soignant s’avère source de conflits ou d’incompréhensions. « Une fumeuse de crack de 38 ans, sans domicile fixe, coïnfectée mais non traitée arrive avec 40 de fièvre à l’hôpital Pompidou », raconte Hélène Delaquaize, médiatrice en santé publique à l’hôpital Marmottan. « On m’appelle le lendemain parce que la femme refuse de prendre son traitement antirétroviral et que l’équipe est désemparée. Je parle avec la femme et je mets en place un jeu de rôle. Un jour plus tard, la femme accepte d’entamer son traitement. » Là où le discours normatif des soignants traditionnels achoppe, le médiateur emprunte des voies différentes : non pour contraindre les personnes et leur imposer des solutions, mais en tenant compte de leur logique, pour les informer et leur permettre un choix éclairé. « La médiation n’est pas un arbitrage, elle est un espace de liberté, une co-construction, insiste Emmanuel Ricard. En cas de conflit, elle va, grâce au dialogue et à un travail sur les représentations, aider les deux protagonistes à changer de position et de comportement. L’un n’aura pas raison contre l’autre, mais le médiateur essaiera de les conduire à trouver une troisième voie convenable pour tous les deux. » Le statut de la médiation en santé publique est en cours de définition. Comment faire reconnaître le critère de la proximité comme une compétence si un diplôme d’État est créé ? Par qui le médiateur doit-il être payé s’il veut conserver son indépendance ? Autant de questions qui restent à élucider. Sur le terrain, les médiateurs commencent lentement à être reconnus par les institutions soignantes. Mais ce phénomène se fait à reculons, car leur présence est souvent perçue comme une mise en cause du travail des soignants. « Les soignants ont traditionnellement été des médiateurs, mais ils ont aujourd’hui quitté le champ de l’humain pour basculer dans celui du technique. Les médiateurs en santé publique ravivent en eux cette insatisfaction », analyse Emmanuel Ricard. Et de citer le cas d’un médecin qui ne se préoccupe que de vérifier le taux de médicaments présent dans le sang d’un de ses patients. Un médiateur vient lui expliquer que le patient en question ingurgite tous ses médicaments en une prise, sans articulation avec ses temps de repas. « Cela nécessite d’avoir pris une heure avec le patient pour qu’il raconte sa journée et autant de temps pour envisager ce qui pourrait l’aider à s’organiser différemment. Le médecin, qui ne dispose pas de ce temps-là, risque de mal vivre le constat d’échec que le médiateur lui renvoie. » Il aurait cependant tort d’en conclure à une hostilité du médiateur. Celui-ci n’est pas l’avocat du patient contre le soignant. Il se veut au seul service de l’éthique de la relation soignant-soigné. C’est d’ailleurs pour cela que sa fonction de médiation se double d’une fonction de veille. « En essayant d’adoucir un conflit, le médiateur atténue la notion d’infraction. S’il ne veut pas cautionner ces dysfonctionnements institutionnels, le médiateur en santé publique doit les faire remonter à sa structure. » Ainsi, la santé de chacun, abordée dans la proximité, n’en demeure pas moins l’affaire de tous.

Laetitia Darmon